Mutuelle enfant : ce que rembourse la Sécurité sociale et ce que la mutuelle ajoute

Lunettes à changer, appareil dentaire, rendez-vous chez le pédiatre, vaccins… Les dépenses de santé d'un enfant ne ressemblent pas à celles d'un adulte. Une partie est très bien prise en charge par l'Assurance maladie, parfois à 100 %. Une autre partie dépend entièrement de la mutuelle. Voici, poste par poste, ce qui est remboursé et ce qu'il faut regarder dans un contrat.

Comment un enfant est-il couvert ?

Une « mutuelle enfance », comme on la cherche souvent, n'est en général pas un contrat à part. L'enfant est couvert de deux façons :

• par l'Assurance maladie, comme ayant droit de ses parents : l'Assurance Maladie conseille de l'inscrire sur la carte Vitale de ses deux parents, quelle que soit leur situation familiale ;
• par la mutuelle d'un parent, comme bénéficiaire du contrat, qu'il s'agisse d'un contrat individuel ou de la mutuelle d'entreprise.

Jusqu'à quel âge et à quelles conditions il reste couvert, c'est une autre question : nous y répondons dans notre article jusqu'à quel âge un enfant reste-t-il sur la mutuelle de ses parents.

Poste par poste : ce que rembourse l'Assurance maladie

Suivi médical et consultations

Chaque enfant bénéficie de 20 examens de suivi médical jusqu'à ses 16 ans, chez un médecin généraliste ou un pédiatre (et, jusqu'à 6 ans, en PMI). Selon l'Assurance Maladie, ils sont pris en charge à 100 %, sans avance de frais, hors dépassements d'honoraires éventuels.

Pour les autres consultations, l'Assurance maladie rembourse une partie du tarif de base ; ce qui reste, le ticket modérateur, peut être pris en charge en tout ou partie par la mutuelle. Si le médecin pratique des dépassements d'honoraires, regardez la ligne correspondante du contrat : certains contrats en remboursent une partie.

Vaccins

Les vaccins sont remboursés sur prescription, le plus souvent à 65 % par l'Assurance maladie ; la mutuelle prend en charge le reste si vous avez un contrat. Le vaccin ROR est pris en charge à 100 % pour les enfants et les jeunes de 12 mois à 17 ans révolus.

Dentiste : l'examen M'T dents

De 3 à 24 ans, chaque jeune peut faire chaque année un examen de prévention chez le chirurgien-dentiste. Il est pris en charge à 60 % par l'Assurance maladie et à 40 % par la complémentaire santé (intégralement par l'Assurance maladie si le jeune n'a pas de complémentaire). Il n'y a pas d'avance de frais pour l'examen, ni pour les soins réalisés dans les 6 mois qui suivent, sauf notamment les prothèses et l'orthodontie.

Orthodontie

L'Assurance maladie prend en charge l'orthodontie si le traitement commence avant le 16e anniversaire et après accord préalable de votre caisse (valable un an), pour au plus 6 périodes de 6 mois :

• les semestres de traitement et la 1re année de contention sont pris en charge à 100 % du tarif de l'Assurance Maladie ;
• les examens complémentaires, les séances de surveillance et la 2e année de contention le sont à 70 % de ce tarif.

Si les honoraires de l'orthodontiste dépassent ce tarif, la différence n'est pas couverte par l'Assurance maladie : c'est la mutuelle qui peut la réduire. Demandez le devis à l'orthodontiste et comparez-le avec la ligne « orthodontie » de votre contrat, qui peut être exprimée en pourcentage de la base de remboursement ou en forfait par semestre.

Lunettes

Pour un enfant, les lunettes peuvent être renouvelées tous les 6 mois jusqu'à 6 ans et chaque année entre 6 et 16 ans. Avant 16 ans, il n'y a pas de délai si la vue de l'enfant a changé. L'ordonnance est valable 1 an pour un enfant de moins de 16 ans.

L'offre 100 % Santé (classe A), prise en charge par l'Assurance maladie et la complémentaire santé, exclut tout reste à charge : les opticiens doivent proposer au moins 20 montures pour enfants dans cette offre. Hors 100 % Santé (classe B), le remboursement de l'Assurance maladie est faible : c'est la mutuelle qui fait la différence. Pour en savoir plus, lisez notre guide 100 % Santé.

Orthophonie, psychomotricité

Les séances d'orthophonie en cabinet, sur prescription médicale, sont prises en charge à 60 % par l'Assurance maladie ; réalisées dans un CAMSP, un CMP ou un CMPP, elles sont totalement remboursées, sans avance de frais.

Les actes des psychomotriciens, ergothérapeutes et psychologues libéraux ne sont normalement pas remboursés par l'Assurance maladie. Pour un enfant de 0 à 12 ans présentant des signes de trouble du neurodéveloppement, un forfait d'intervention précoce peut toutefois les financer, sur prescription d'un médecin et via une plateforme de coordination et d'orientation. En dehors de ce cadre, regardez si votre mutuelle prévoit un forfait pour ces séances.

Hospitalisation

Pour un nouveau-né, les frais d'hospitalisation et de soins en établissement sont pris en charge à 100 % dans les 30 jours qui suivent sa naissance. Pour le reste, trois lignes du contrat comptent :

• le forfait journalier hospitalier : un contrat « responsable » doit le prendre en charge à 100 %, sans limitation de durée ;
• la chambre particulière : son supplément est pris en charge par certains contrats seulement, parfois après un délai de carence ;
• les frais d'accompagnant (lit et repas d'un parent qui reste auprès de l'enfant) : vérifiez si le contrat les prévoit, et pour quel montant.

Ajouter votre enfant au contrat ou prendre un contrat à part ?

Le plus simple est d'ajouter l'enfant au contrat d'un parent. Quelques situations demandent un peu d'attention :

• Les deux parents ont une mutuelle : comparez les garanties « enfant » et le coût de l'ajout sur chacun des contrats avant de choisir.
• Naissance ou adoption : prévenez votre organisme et demandez la date d'effet, les justificatifs à fournir et s'il applique un délai de carence.
• Parents séparés : l'Assurance Maladie conseille d'inscrire l'enfant sur la carte Vitale des deux parents. La démarche se fait depuis le compte ameli du parent qui a déjà l'enfant sur sa carte, ou par courrier. Côté mutuelle, vérifiez que l'enfant reste bien bénéficiaire d'au moins un contrat, et prévenez votre organisme du changement de situation.
• Contrat au nom de l'enfant seul : si vous l'envisagez, vérifiez qu'il est proposé et à quelles conditions.

Petits revenus : la C2S couvre aussi les enfants

La Complémentaire santé solidaire est un droit familial : elle couvre l'ensemble du foyer, y compris les enfants et les jeunes de moins de 25 ans à charge. Vous pouvez choisir de la réserver à vos enfants mineurs, par exemple pour garder votre propre mutuelle d'entreprise. En résidence alternée, un enfant mineur rattaché fiscalement à ses deux parents est considéré à la charge de chacun d'eux.

Les garanties à regarder pour un enfant

Le ministère de l'Économie conseille de demander le tableau des prestations et de comparer plusieurs devis en tenant compte de votre situation familiale, notamment du nombre d'enfants à charge. Pour un enfant, lisez en priorité ces lignes (notre guide pour lire un tableau de garanties vous aide à les décoder) :

1. Orthodontie : pourcentage de la base de remboursement ou forfait par semestre.
2. Optique : montants pour les équipements hors 100 % Santé.
3. Consultations : prise en charge des dépassements d'honoraires.
4. Hospitalisation : chambre particulière et frais d'accompagnant.
5. Forfaits pour les séances non remboursées par l'Assurance maladie.
6. Cotisation : la façon dont chaque enfant est facturé, et les délais de carence.

À retenir
L'enfant est en général bénéficiaire du contrat d'un parent : pas besoin d'une mutuelle à part.
L'Assurance maladie couvre à 100 % les examens de suivi jusqu'à 16 ans et, sur la base de son tarif, l'orthodontie commencée avant 16 ans.
La mutuelle fait la différence sur l'orthodontie, l'optique hors 100 % Santé, les dépassements et l'hôpital.
Comparez les contrats sur ces lignes, pas seulement sur le prix.

Pour trouver un contrat qui couvre bien vos enfants, voyez nos pages comparateur mutuelle enfant et comparateur mutuelle famille, ou comparez les offres, sans aucune question sur la santé de vos enfants.