Lexique de la mutuelle santé · Remboursements
Affection de longue durée : ce que couvre le « 100 % » et ce qu’il laisse
Aussi appelé : ALD, ALD exonérante, prise en charge à 100 %
Mis à jour le · Rédaction : équipe éditoriale de Comparateur Mutuelle Santé · Relu par Henri Elfassy le 4 novembre 2026
L’essentiel en bref
- Une affection de longue durée (ALD) est une maladie qui demande un traitement prolongé et coûteux. Quand elle est « exonérante », les soins liés sont pris en charge à 100 % du tarif de la Sécurité sociale, sans ticket modérateur ; les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier, la participation forfaitaire et les franchises restent dus.
- Trois types d’ALD exonérantes : la liste dite « ALD 30 » (diabète, cancer, maladie d’Alzheimer, sclérose en plaques…), les ALD « hors liste » (ALD 31) et les polypathologies (ALD 32).
- La prise en charge à 100 % passe par un protocole de soins établi par le médecin traitant et accepté par le médecin conseil de l’Assurance maladie.
- Votre complémentaire santé peut rembourser le forfait hospitalier et les dépassements d’honoraires, que l’ALD ne couvre pas.
Source : Service-Public.fr, fiche F34068
Montants en vigueur au 4 novembre 2026.
ALD exonérante et ALD non exonérante
Une ALD exonérante supprime le ticket modérateur sur les soins et traitements liés à la maladie : on parle de prise en charge à 100 %. Vous bénéficiez aussi du tiers payant pour ces soins.
Sources : Service-Public.fr, fiche F34068 · Service-Public.fr, fiche F167
Une ALD non exonérante concerne une affection qui impose un arrêt de travail ou des soins continus de plus de 6 mois. Elle permet de toucher des indemnités journalières au-delà de 6 mois, mais les soins restent remboursés aux taux habituels.
Source : Service-Public.fr, fiche F34068
Ce que le « 100 % » ne couvre pas
Même en ALD exonérante, restent à votre charge, ou à celle de votre complémentaire selon le contrat :
- les dépassements d’honoraires ;
- la participation forfaitaire de 2 € ;
- les franchises médicales ;
- le forfait hospitalier ;
- les médicaments à service médical rendu faible ;
- les soins sans rapport avec l’ALD, remboursés aux taux habituels (partie basse de l’ordonnance dite « bizone »).
Source : Service-Public.fr, fiche F34068
Le « 100 % » se calcule sur le tarif de la Sécurité sociale, pas sur le prix payé.
Source : Service-Public.fr, fiche F34068
Le protocole de soins et sa durée
Le protocole de soins, rédigé par le médecin traitant avec les autres médecins qui vous suivent, liste les soins pris en charge à 100 % et les spécialistes consultables en accès direct. Vous le signez et le présentez à chaque médecin consulté.
Source : Service-Public.fr, fiche F34068
L’exonération est accordée pour une durée qui dépend de l’affection. Elle est renouvelable tant que votre état de santé le justifie, sans limite d’âge ni de nombre de renouvellements.
Source : Service-Public.fr, fiche F34068
Exemple chiffré : une consultation de suivi à 50 € chez un spécialiste de secteur 2 adhérent à l’OPTAM
Adulte, consultation liée à l’ALD, métropole, sans mutuelle. Base de remboursement : 30 €.
| Poste | Sans ALD | En ALD exonérante |
|---|---|---|
| Sécurité sociale avant participation forfaitaire | Sans ALD : 21,00 € (70 %) | En ALD exonérante : 30,00 € (100 %) |
| Participation forfaitaire retenue | Sans ALD : 2,00 € | En ALD exonérante : 2,00 € |
| Dépassement d’honoraires (50 € − 30 €) | Sans ALD : 20,00 € | En ALD exonérante : 20,00 € |
| Reste à charge sans mutuelle | Sans ALD : 31,00 € | En ALD exonérante : 22,00 € |
L’ALD fait économiser le ticket modérateur (9 €), mais les 20 € de dépassement restent à payer : c’est la garantie dépassements d’honoraires de votre mutuelle qui fait la différence.
Sources : Service-Public.fr, fiche F34068 · Service-Public.fr, fiche F17042 · Service-Public.fr, fiche F165
Montants en vigueur au 4 novembre 2026, calculés à partir des sources citées.
Ce que ça change pour choisir votre mutuelle
Avec une ALD, la Sécurité sociale prend déjà en charge le ticket modérateur des soins liés. Sur le tableau de garanties, regardez surtout les dépassements d’honoraires (consultations et hospitalisation), la chambre particulière et les postes sans rapport avec l’ALD, comme l’optique ou le dentaire.
Sources : Service-Public.fr, fiche F34068 · Service-Public.fr, fiche F200
Un contrat responsable est aussi solidaire : il ne peut pas vous soumettre à un questionnaire de santé ni fixer votre cotisation en fonction de votre état de santé.
Sources : Entreprendre.Service-Public.fr, fiche F33754 · Service-Public.fr, fiche F20739
Les erreurs fréquentes
Croire que « 100 % » veut dire « gratuit »
Le 100 % porte sur le tarif de la Sécurité sociale : dépassements, forfait hospitalier, participation forfaitaire et franchises restent dus.
Source : Service-Public.fr, fiche F34068
Penser que tous vos soins sont à 100 %
Seuls les soins liés à l’ALD, inscrits sur la partie haute de l’ordonnance bizone, sont exonérés ; les autres sont remboursés aux taux habituels.
Source : Service-Public.fr, fiche F34068
Laisser passer la fin du protocole
L’exonération a une durée : à son terme, votre médecin doit demander le renouvellement si les soins se poursuivent.
Source : Service-Public.fr, fiche F34068
Termes liés
- Ticket modérateurLe ticket modérateur est la part du tarif de la Sécurité sociale qui reste à votre charge après son remboursement, avant déduction de la participation forfaitaire et des franchises. Un contrat de complémentaire santé responsable doit le rembourser sur les consultations.
- Dépassement d’honorairesUn dépassement d’honoraires est la somme facturée par un professionnel de santé au-delà du tarif fixé par l’Assurance maladie. Il n’est jamais remboursé par la Sécurité sociale ; seule une complémentaire santé peut le prendre en charge, selon le contrat.
- Forfait hospitalierLe forfait hospitalier, ou forfait journalier, est votre participation aux frais d’hébergement et d’entretien pendant une hospitalisation : 23 € par jour depuis le 1er mars 2026, 17 € en service psychiatrique. L’Assurance maladie ne le rembourse pas ; un contrat responsable le rembourse en totalité, sans limitation de durée.
- Participation forfaitaireLa participation forfaitaire est une somme de 2 € que l’Assurance maladie retient sur son remboursement de chaque consultation ou acte d’un médecin, examen de radiologie ou analyse de biologie médicale. Un contrat de complémentaire santé responsable ne la rembourse pas.
- Franchise médicaleLa franchise médicale est une somme retenue par l’Assurance maladie sur ses remboursements de médicaments, d’actes paramédicaux et de transports sanitaires : 1 € par boîte, 1 € par acte, 4 € par transport. Dans la quasi-totalité des cas, un contrat de complémentaire santé responsable ne la rembourse pas.
- Parcours de soins coordonnésLe parcours de soins coordonnés consiste à consulter en priorité votre médecin traitant, qui vous oriente si besoin vers un spécialiste. En le respectant, une consultation est remboursée à 70 % ; en dehors, à 30 %, et la différence n’est pas remboursée par un contrat responsable.
- Médecin traitantMédecin, généraliste ou spécialiste, que vous déclarez à l’Assurance maladie pour coordonner vos soins. Le consulter en premier vous assure un remboursement de la consultation à 70 %, contre 30 % hors parcours de soins.
- Contrat solidaireContrat pour lequel l’assuré ne peut pas être soumis à un questionnaire de santé ni tarifé en fonction de son état de santé. C’est l’une des conditions d’un contrat responsable.
Questions fréquentes
La mutuelle sert-elle à quelque chose en ALD ?
Oui : l’ALD ne couvre ni les dépassements d’honoraires, ni le forfait hospitalier, ni les soins sans rapport avec l’affection. Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et les dépassements.
Qui fait la demande de prise en charge en ALD ?
Votre médecin traitant, par le protocole de soins. Si le diagnostic est posé à l’hôpital ou en urgence, un autre médecin peut l’établir.
La participation forfaitaire est-elle due en ALD ?
Oui. L’ALD ne la supprime pas, pas plus que les franchises médicales.
Source : Service-Public.fr, fiche F34068
Pour aller plus loin
Tous les termes du lexique de la mutuelle santé
Sources officielles
Pages lues le 4 novembre 2026, sauf mention contraire.
- Service-Public.fr : « Prise en charge d’une affection de longue durée (ALD) par l’Assurance maladie », fiche F34068page vérifiée par l’administration le 15 octobre 2026
- Service-Public.fr : « Tiers payant », fiche F167page vérifiée par l’administration le 30 octobre 2026
- Service-Public.fr : « Quels sont les tarifs d’un médecin (conventionné ou non) ? », fiche F17042page vérifiée par l’administration le 22 décembre 2024 ; tarifs de consultation en métropole : 30 € en secteur 1, base de 23 € en secteur 2 hors OPTAM
- Service-Public.fr : « Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale) », fiche F165page vérifiée par l’administration le 1 octobre 2026
- Service-Public.fr : « Déroulement d’une hospitalisation et prise en charge par l’Assurance maladie », fiche F200page vérifiée par l’administration le 1 mars 2026
- Entreprendre.Service-Public.fr : « Quelle obligation pour l’employeur en matière de complémentaire santé ? », fiche F33754page vérifiée par l’administration le 20 janvier 2026 ; les plafonds de 50 € qu’elle cite pour la participation forfaitaire et les franchises sont antérieurs au 1er octobre 2026 : non repris
- Service-Public.fr : « Complémentaire santé d’entreprise (mutuelle santé) », fiche F20739page vérifiée par l’administration le 15 mai 2024