Mutuelle en EHPAD : faut-il la garder, et pour quelles garanties ?

En EHPAD, l’Assurance maladie finance les soins collectifs de l’établissement, mais pas vos frais médicaux personnels ni vos hospitalisations. Ce que la mutuelle doit encore couvrir dépend du « tarif de soins » de l’établissement, partiel ou global. Voici comment le savoir et quelles garanties garder.

Écrit par: Constance
Relu par: Henri Elfassy
Mis à jour le: 9 novembre 2026

L’essentiel en bref

Oui, il faut en général garder une mutuelle en EHPAD : elle reste utile pour les hospitalisations, le dentaire, l’optique, l’audition et les spécialistes.
Les soins collectifs de l’établissement (infirmiers, aides-soignants, médecin coordonnateur, matériel) sont financés par l’Assurance maladie et ne vous sont pas facturés.
En « tarif de soins partiel », vous payez vos consultations et vos médicaments comme à domicile ; en « tarif global », l’établissement prend en charge le médecin généraliste et les examens courants.
À l’hôpital, le forfait journalier de 23 € par jour n’est pas remboursé par la Sécurité sociale ; un contrat responsable le prend en charge en totalité.

Mutuelle EHPAD : une personne âgée accompagnée par une soignante, illustrant les garanties santé adaptées aux résidents en maison de retraite.

Entrer en EHPAD change la façon dont vos soins sont payés, mais ne rend pas la mutuelle inutile. Avant de la résilier ou d’en changer, posez une seule question à l’établissement : son tarif de soins est-il partiel ou global ? La réponse décide de ce que votre mutuelle doit encore couvrir.

Ce que l’EHPAD paie déjà, et ce qui reste à votre charge

Selon la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), il faut distinguer deux choses :

la médicalisation de l’établissement : les frais de personnel soignant (infirmiers, aides-soignants, médecin coordonnateur), les produits pharmaceutiques de base et le matériel de soins. Ils sont financés par l’Assurance maladie, versés directement à l’établissement, et ne vous sont pas facturés ;
vos frais médicaux personnels : vos consultations (médecin traitant, spécialistes), vos médicaments, votre adhésion à une mutuelle. Leur prise en charge dépend du statut de l’établissement.

Tarif de soins partiel ou global : la différence qui compte

L’établissement est en…	Médecin généraliste, examens courants de biologie et de radiologie	Ce que doit couvrir votre mutuelle
Tarif de soins partiel	Payés par vous, comme à domicile, puis remboursés par l’Assurance maladie et votre mutuelle	Les soins courants, comme à domicile, plus tout le reste ci-dessous
Tarif de soins global	Couverts notamment par une enveloppe supplémentaire versée à l’établissement par l’Assurance maladie	Surtout l’hospitalisation, les spécialistes, le dentaire, l’optique et l’audition

La CNSA conseille de se renseigner sur cette organisation lors de la visite de l’établissement. Demandez-le aussi par écrit si vous comptez adapter votre mutuelle.

Pourquoi garder une mutuelle en EHPAD ?

L’hospitalisation. À l’hôpital ou en clinique, le forfait journalier est de 23 € par jour depuis le 1er mars 2026 et la Sécurité sociale ne le rembourse pas. Exemple : 10 jours d’hospitalisation, c’est 230 € de forfait journalier à payer sans mutuelle ; un contrat responsable le prend en charge en totalité. Les frais de séjour, eux, sont remboursés à 80 % par l’Assurance maladie : la mutuelle peut prendre en charge les 20 % restants.
L’audition, le dentaire et l’optique. Les équipements « 100 % Santé » (certaines aides auditives, prothèses dentaires et lunettes) ne sont sans reste à charge qu’avec un contrat responsable.
Les spécialistes, et leurs éventuels dépassements d’honoraires, ne sont pas inclus dans le tarif global.
En tarif partiel, les soins courants : consultations et médicaments se paient et se remboursent comme à domicile.

Quelles garanties privilégier ?

Hospitalisation : forfait journalier pris en charge en totalité et frais de séjour couverts ; la chambre particulière si vous y tenez.
Audition et dentaire : vérifiez les forfaits au-delà du 100 % Santé si vous souhaitez un autre équipement.
Soins courants : un niveau modeste peut suffire si l’établissement est en tarif global.

Le bon niveau dépend des soins de la personne : faites-vous aider pour lire un tableau de garanties, voir Comment lire un tableau de garanties, ou comparez avec notre comparateur mutuelle senior, sans aucune question sur la santé.

Payer moins cher sans perdre l’essentiel

Changer de contrat : après un an, un contrat individuel se résilie à tout moment, la résiliation prenant effet un mois après sa réception. Voir Résilier sa mutuelle.
La Complémentaire santé solidaire : si les ressources sont modestes, elle est gratuite ou payante selon les revenus (la participation dépend alors de l’âge), sans condition d’âge pour y avoir droit. Voir la Complémentaire santé solidaire.
L’aide sociale à l’hébergement : si le département paie une partie de l’hébergement, demandez-lui si la cotisation de mutuelle est déduite des ressources que vous lui reversez. C’est prévu par certains règlements départementaux (par exemple, le département de la Meuse cite les « frais de cotisations à une mutuelle santé complémentaire » parmi les charges déduites).

À retenir
Les soins collectifs de l’EHPAD sont payés par l’Assurance maladie, pas vos frais médicaux personnels.
Tarif partiel : vous payez vos soins comme à domicile. Tarif global : le généraliste et les examens courants sont pris en charge par l’établissement.
Gardez au minimum une bonne garantie hospitalisation, et l’audition et le dentaire si besoin.
Revenus modestes : pensez à la Complémentaire santé solidaire, sans condition d’âge.

Les mots de ce guide, expliqués

Forfait hospitalier: Le forfait hospitalier, ou forfait journalier, est votre participation aux frais d’hébergement et d’entretien pendant une hospitalisation : 23 € par jour depuis le 1er mars 2026, 17 € en service psychiatrique. L’Assurance maladie ne le rembourse pas ; un contrat responsable le rembourse en totalité, sans limitation de durée.
Dépassement d’honoraires: Un dépassement d’honoraires est la somme facturée par un professionnel de santé au-delà du tarif fixé par l’Assurance maladie. Il n’est jamais remboursé par la Sécurité sociale ; seule une complémentaire santé peut le prendre en charge, selon le contrat.
Reste à charge: Le reste à charge est la part d’une dépense de santé que vous payez vous-même, une fois déduits le remboursement de l’Assurance maladie et celui de votre complémentaire santé.
100 % Santé: Paniers d’équipements (lunettes, aides auditives, prothèses dentaires) pris en charge sans reste à charge par l’Assurance maladie et un contrat responsable, jusqu’à un prix limite de vente : 30 € la monture, 42,50 € le verre simple, 950 € l’aide auditive d’un adulte.
Médecin traitant: Médecin, généraliste ou spécialiste, que vous déclarez à l’Assurance maladie pour coordonner vos soins. Le consulter en premier vous assure un remboursement de la consultation à 70 %, contre 30 % hors parcours de soins.
Contrat responsable: Complémentaire santé qui respecte un cahier des charges : elle rembourse au minimum le ticket modérateur et le forfait hospitalier, ne rembourse pas la participation forfaitaire, les franchises ni la majoration hors parcours, et ne fixe pas les cotisations selon l’état de santé. C’est le contrat le plus courant.

Vos questions

Doit-on garder sa mutuelle en EHPAD ?

En général oui : l’EHPAD ne prend pas en charge vos hospitalisations, vos spécialistes, votre dentaire, votre optique ni votre audition. Le forfait journalier hospitalier, par exemple, n’est remboursé que par la mutuelle.

Qu’est-ce que le tarif de soins partiel ou global d’un EHPAD ?

En tarif partiel, le résident paie ses frais médicaux personnels comme à domicile. En tarif global, l’Assurance maladie verse une enveloppe supplémentaire à l’établissement, qui couvre notamment le médecin généraliste et les examens courants de biologie et de radiologie.

La mutuelle rembourse-t-elle le prix de l’EHPAD ?

Non : l’hébergement et la dépendance ne sont pas des frais de santé. La mutuelle rembourse les frais médicaux personnels du résident, selon ses garanties.

Que paie la mutuelle quand un résident d’EHPAD est hospitalisé ?

Avec un contrat responsable : le forfait journalier en totalité (23 € par jour depuis le 1er mars 2026) et, selon les garanties, les 20 % de frais de séjour non remboursés par l’Assurance maladie, les dépassements d’honoraires et la chambre particulière.

Un résident d’EHPAD peut-il avoir la Complémentaire santé solidaire ?

Oui, la Complémentaire santé solidaire n’a pas de condition d’âge : elle dépend des ressources. Elle peut être gratuite ou payante selon les revenus.