Panier de soins minimum : ce que doit couvrir la mutuelle d’entreprise

Votre employeur vous a remis la notice de la mutuelle d'entreprise et vous vous demandez si elle est « bonne » ? Il existe un minimum légal que tout contrat collectif du secteur privé doit respecter : le panier de soins minimum. Le connaître vous permet de savoir où se situe votre contrat, et sur quels postes il pourrait vous laisser un reste à charge.

Le panier de soins minimum, c'est quoi ?

Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs privés doivent proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective et en financer au moins la moitié. Pour bénéficier des exonérations de cotisations sociales prévues, ce contrat doit notamment couvrir au moins un ensemble de garanties fixé par la réglementation : c'est le panier de soins minimum.

Ce qu'il comprend

D'après le ministère de l'Économie et l'Urssaf, le panier de soins minimum comprend :

Le contrat peut ajouter d'autres services : tiers payant, assistance, actions de prévention.

Exemple fictif : pour une prothèse dentaire dont le tarif de référence serait de 100 €, un contrat limité au minimum rembourse, avec l'Assurance maladie, 125 € au total. Si le dentiste facture 400 €, il vous reste 275 € à payer, sauf si votre contrat va au-delà du minimum ou si vous choisissez une prothèse du panier 100 % Santé.

Panier minimum et contrat responsable : deux notions différentes

Les deux se confondent souvent, mais ils ne disent pas la même chose :

• le panier de soins minimum est le plancher propre aux mutuelles d'entreprise du secteur privé ;
• le contrat responsable est un cahier des charges que respectent la plupart des contrats, individuels comme collectifs : il fixe des prises en charge minimales, des plafonds sur certains postes et des exclusions, et donne accès au 100 % Santé.

Une mutuelle d'entreprise doit atteindre le panier minimum ; l'Urssaf précise aussi qu'elle ne peut pas prendre en charge certaines sommes, comme les majorations appliquées hors parcours de soins (voir ci-dessous).

Ce que le contrat ne peut pas rembourser

Comme les autres contrats dits « responsables », la mutuelle d'entreprise ne doit pas prendre en charge certaines sommes : par exemple les majorations appliquées quand vous ne respectez pas le parcours de soins (pas de médecin traitant déclaré, spécialiste consulté sans orientation). Voir notre guide Contrat responsable : ce qu'il couvre et ce qu'il exclut.

Ce que le minimum ne couvre pas

Le panier de soins minimum est un plancher. À lui seul, il prévoit peu de choses sur :

• les dépassements d'honoraires des médecins à honoraires libres ;
• les équipements au-delà du forfait optique et des 125 % en dentaire, en dehors des paniers 100 % Santé ;
• les soins non remboursés par l'Assurance maladie (selon les contrats : certaines médecines douces, certains actes dentaires…) ;
• la chambre particulière à l'hôpital.

Pour l'optique, le dentaire et l'audition, l'offre 100 % Santé permet, avec un contrat responsable, d'obtenir certains équipements sans reste à charge : voir 100 % Santé : lunettes, dentaire et audition sans reste à charge.

Comment savoir si votre contrat va plus loin

1. Demandez le tableau de garanties (il est en général annexé à la notice remise par l'employeur).
2. Repérez les lignes consultations de spécialistes, hospitalisation (honoraires), dentaire (prothèses) et optique : ce sont celles où les contrats d'entreprise diffèrent le plus.
3. Comparez chaque ligne au minimum ci-dessus. Une ligne « 100 % BR » en consultation ou « 125 % BR » en prothèse dentaire signifie que le contrat reste proche du minimum sur ce poste.

Pour vous aider à déchiffrer les pourcentages et les forfaits, lisez notre guide Comment lire un tableau de garanties de mutuelle ?.

Votre famille est-elle concernée ?

La couverture du conjoint et des enfants par la mutuelle d'entreprise est possible mais pas obligatoire : c'est l'employeur ou les partenaires sociaux qui en décident. Lorsque le contrat couvre aussi les ayants droit, l'Urssaf précise que les obligations et interdictions de prise en charge doivent être les mêmes pour tous les membres de la famille.

Que faire si le minimum ne vous suffit pas ?

Vous ne pouvez pas, en principe, remplacer la mutuelle de votre employeur par un contrat de votre choix : l'adhésion est obligatoire, sauf cas de dispense. Deux pistes existent :

• une option ou une surcomplémentaire : certains contrats d'entreprise proposent des options facultatives, à vos frais ; vous pouvez aussi souscrire, à titre individuel, une surcomplémentaire qui renforce un poste précis. Voir notre page comparateur surcomplémentaire santé ;
• une dispense, si vous êtes dans un des cas prévus (par exemple déjà couvert comme ayant droit par le contrat collectif de votre conjoint). Vous perdez alors la participation de l'employeur : voir notre page comparateur mutuelle salarié dispensé.

À retenir
Le panier de soins minimum est le plancher de toute mutuelle d'entreprise du secteur privé.
Ticket modérateur, forfait journalier hospitalier en totalité, dentaire à 125 % du tarif de référence, forfait optique.
Il ne prévoit rien de spécial pour les dépassements d'honoraires, la chambre particulière ou les soins non remboursés.
Si votre contrat s'arrête à ce minimum, une surcomplémentaire peut renforcer un poste précis.

Pour situer votre contrat, comparez-le aux offres individuelles de notre comparateur, poste par poste, sans aucune question sur votre santé. À lire aussi : Mutuelle individuelle ou collective : quelles différences ?