Mutuelle et invalidité : ce que rembourse la Sécurité sociale, et comment garder une bonne mutuelle

L’invalidité soulève deux questions différentes : que rembourse la Sécurité sociale quand on perçoit une pension d’invalidité, et que devient la mutuelle d’entreprise, surtout si le contrat de travail prend fin. Voici les règles, texte par texte.

Pension d’invalidité : ce que la Sécurité sociale prend en charge

La pension d’invalidité est versée par l’Assurance maladie lorsque votre capacité de travail est réduite. C’est le médecin-conseil de la CPAM (ou de la MSA) qui détermine votre catégorie d’invalidité (1re, 2e ou 3e) ; ce classement n’est pas définitif.

Côté remboursements, le code de la sécurité sociale prévoit que la participation de l’assuré (le ticket modérateur) peut être limitée ou supprimée pour les titulaires d’une pension d’invalidité, pour les frais engagés pour eux-mêmes (article L160-14, 13°).

Ce qui reste à votre charge malgré tout

La suppression du ticket modérateur ne couvre pas :

• les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 ;
• le forfait journalier à l’hôpital ;
• l’optique, le dentaire et l’audition au-delà des tarifs de la Sécurité sociale, hors équipements 100 % Santé ;
• les soins non remboursés (certaines consultations, médecines douces, chambre particulière) ;
• et, pour vos proches, les règles habituelles : l’exonération ne vaut que pour vos frais.

C’est pour ces postes que la mutuelle reste utile, souvent même plus qu’avant si vous consultez davantage.

Vous êtes toujours salarié : la mutuelle d’entreprise continue

Être reconnu invalide ne met pas fin au contrat de travail : seul le médecin du travail peut constater une inaptitude. Tant que vous êtes salarié :

• vous restez couvert par la mutuelle de l’entreprise ;
• pendant un arrêt de travail indemnisé (par la Sécurité sociale ou l’employeur), la couverture doit être maintenue, quelle que soit la cause de la suspension (Service-public.fr) ;
• si vous reprenez à temps partiel, vous êtes couvert comme tout salarié à temps partiel.

Attention à ne pas confondre : la mutuelle rembourse des frais de santé ; la prévoyance d’entreprise verse des rentes ou des indemnités en cas d’invalidité. Ce sont deux contrats distincts, parfois chez le même assureur.

Votre contrat de travail prend fin : deux mécanismes successifs

1. La portabilité, si vous êtes indemnisé par l’assurance chômage

Si votre contrat est rompu (par exemple un licenciement pour inaptitude) et que vous êtes pris en charge par l’assurance chômage, vous gardez gratuitement la mutuelle de l’entreprise pendant une durée égale à votre indemnisation, dans la limite de la durée de votre dernier contrat et de 12 mois (article L911-8). Voir la portabilité.

2. Le maintien « loi Évin », pour les titulaires d’une rente d’invalidité

Si vous êtes bénéficiaire d’une rente d’incapacité ou d’invalidité et que votre contrat de travail a pris fin, l’article 4 de la loi Évin (loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989) vous protège :

1. Au plus tard 2 mois après la fin du contrat (ou de la portabilité), l’assureur de l’entreprise vous adresse une proposition de maintien de la garantie santé, à titre individuel.
2. Vous avez 6 mois pour la demander.
3. Vous gardez les mêmes garanties frais de santé que dans l’entreprise ; le maintien ne concerne pas la prévoyance.
4. Le contrat est payant et sans limite de durée.

Combien ça coûte ?

Le tarif est encadré (décret n° 90-769 du 30 août 1990), par rapport au tarif global des actifs (part patronale et part salariale) :

Exemple fictif : si la cotisation globale d’un salarié actif est de 100 € par mois (employeur et salarié), vous paierez au plus 100 € la 1re année, 125 € la 2e et 150 € la 3e.

Attention : vous payez désormais toute la cotisation, sans participation de l’employeur. Comparez avec un contrat individuel à garanties équivalentes, en particulier à partir de la 4e année. Voir aussi la loi Évin.

Quelle mutuelle choisir avec une invalidité ?

• Pas de questionnaire médical : un contrat « responsable » est aussi « solidaire », ce qui interdit de vous soumettre à un questionnaire de santé ou de fixer votre tarif selon votre état de santé (Service-public.fr). Vérifiez cette mention avant de souscrire.
• Priorisez les postes où la Sécurité sociale ne va pas : hospitalisation (forfait journalier, chambre particulière), dépassements d’honoraires si vous consultez des spécialistes de secteur 2, optique, dentaire, audition.
• Ressources modestes : la Complémentaire santé solidaire dépend des revenus du foyer : faites le test si vos ressources ont baissé.
• Affection de longue durée : si une partie de vos soins est prise en charge à 100 % au titre d’une ALD, voir ALD, médicaments et transports.